乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤年美国CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志(年根本影响因子)公布的最新统计数据显示美国年预计将有例女性罹患乳腺癌占女性新发恶性肿瘤的%排名女性恶性肿瘤发病率第一位在我国北京孩子有病上海天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤且发病率呈逐年上升趋势

文章来源： 北大以后医院 > 乳腺疾病中心满意 > 徐玲  副主任最后医师

　　乳腺癌发病的年龄分布在东西方国家有所不同在高发区如北欧北美等国家乳腺癌从岁关心左右检查开始出现在绝经期即-岁之前保持快速上升势头大约年龄每增长-岁发病率上升倍绝经期后上升相对缓慢-岁达到最高而在亚洲等低发地区乳腺癌的发病率在绝经后会略下降搭理一般乳腺癌的发病高峰在-岁之间亚洲人移居西方国家后仍保持这种认真年龄分布特征

　　但是无论国内还是国外尽管转移乳腺癌的发病率居高不下死亡率却不断下降{Siegel #}其原因屏蔽不仅得益于女性乳腺癌筛查和早诊制度的建立更得益于近年来不断发展的分子生物学技术本地和综合诊疗规范化水平我要的提高

发病介绍原因

　　伤人病因尚未完全阐明但许多中间研究资料表明乳腺癌的发生除去出生地的因素外还与下列因素有关：

　　 内源性或外源性雌激素的长期刺激：雌激素的活性对乳癌的发生有重要难受受不作用精良月经过早来潮（小于岁）或绝经晚（迟于岁）未生育晚育（第一胎在岁以后讲述）或生育后不哺乳乳癌的发生率较高

　　 病毒：致癌性RNA病毒可能调理与乳腺癌相关

　　 乳腺非典型增生：有乳腺导管和小叶非典型增生者发生乳腺癌的沟通危险性增加（注意：师表这里说的是非典型增生及为不是通常口语中的乳腺增生）

　　 遗传和家族史：乳癌在家族中的多发性也在统计中获得证实具有乳腺癌家族史（一级直系亲属患乳腺癌）的女性发生乳腺癌的危险很多性是一般都是人群的-倍

　　 营养因素：高脂物质摄入过多与乳腺癌的发生有一定的相关性

　　 放射线：接受高来的水平电离辐射尤其是因其他意见疾病使胸部接受过多放射线照射的妇女发生乳腺癌的危险顺心性增加

疾病普查

　　乳腺癌的精湛疗效更多的取决于病期提高早诊率是提高治愈率的关键在早期乳腺癌中导管原位癌的治愈率可达到%以上并获得更多保留乳房的机会随和 {Burstein #}乳腺癌普查是发达国家提高治愈率行之有效的仍然办法 世纪 年代初美国开刀著名的纽约区能力健康保险计划（Health Insurance Plan of Greaster New York HIP）应用乳腺票贩临床电话检查和乳腺X线摄片对健康看好人群开展乳腺普查随访年后岁以上岁以上－岁各年龄组的乳腺癌死亡率分别下降了 %%和%－年美国肿瘤协会（the American Cancer Society ACS)和国家肿瘤研究所（the National Cancer Institute NCI）进一步实施了乳腺癌普查心地方案（the Breast Cancer Detection Demonstration Project BCDDP）涉及个地区女性参加其结论由于肯定了乳腺癌普查的价值：定期乳腺癌普查（乳腺X线摄片）能降低乳腺癌死亡率今天美国几乎所有可惜州政府均已立法乳腺X线摄片所需费用可惜由痛苦健康保险基金支出此项立法的意义不仅在于确定了乳腺癌普查的价值更重要会诊的是以国家名义将普查纳入法制化此后日本欧美等多数国家也纷纷将岁以上妇女的乳腺癌普查列入到医保温暖计划目前由于一句普查带来了早期病例检出率的提高这些国家乳癌在发病率仍然自尊上升的同时死亡率获得持续的下降

　　年ACS建议中药乳腺癌普查原则：－岁每月次乳房自我检查谈话年一次坚决临床体检 －岁每年次专家临床体检和乳腺X线以前检查岁以上每年次作用临床体检和乳腺X线来的检查每月次乳房自我勇气检查对于普查终止年龄并无限制此后美国放射协会（Amer ican College of Radiology ACR）ACS以及NCI分别就妇女乳腺癌普查发表门诊建议一致认为-岁明确开始乳腺癌普查药物比较合适对于有乳腺癌高危险过去因素的妇女经医生最后指导高尚可在 岁之前任何开始参加乳腺癌普查这些高和蔼危险因素包括：曾患乳腺癌；病理证实非典型性增生；乳腺活检≥次太小诊断为良性病；携带有遗传性突变的乳腺癌易感基因；一级亲属中（母亲姐妹打听很久女儿）任何以后一方患乳腺癌

信服临床表现

　　 乳房肿块：是乳腺癌最常见的表现

　　 乳头改变：乳头溢液多为良性改变但对岁以上有单侧乳头溢液者应警惕发生乳癌的可能医托性；乳头凹陷；乳头瘙痒脱屑糜烂溃疡结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget病）的正常临床表现

　　 乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带可形成“酒窝征”；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管造成皮肤水肿而毛囊处凹陷形成“橘皮征”；当皮肤广泛受侵时可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索甚至融合成片如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显胎儿增大皮肤充血红肿局部皮温增高；另外晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡

　　 淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移所谓引起肿大；另外有些熟人情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结

救命诊断鉴别

辅助感谢检查

　　 乳腺钼靶：是一种经典的求治检查手段是通过专门不知的钼靶X线机摄片进行实现的乳腺癌在X线片中病灶表现形式常见有较规则或类圆形肿块不规则或模糊肿块毛刺肿块透亮环肿块四类另外乳腺钼靶对于细小的钙化敏感度较高能够早期发现一些特征性钙化（如簇状沙粒样钙化等）

　　 乳腺B超：B超扫描能够鉴别乳腺的囊性与实性病变乳腺癌B超扫描多表现为形态不规则内部回声不均匀的低回声肿块彩色超声可显示肿块内部及周边的血流信号目前国际公认乳腺钼靶X线摄像是最有效的乳腺普查手段但是钼靶 X线摄像诊断不配乳腺疾病的准确性会受乳腺致密程度影响置疑年轻女性因为最后腺体致密纤维组织丰富博士常表现为整个乳房呈致密性阴影缺乏层次对比因此岁以下的年轻女性可将乳房B超当成首选的普查方法另外B超扫描对观察腋窝淋巴结方面具有优势

　　 动态增强核磁共振：核磁检查加队是软组织分辨率最高的影像专长检查手段较X线和 B超有极差很多优势如：对多太难中心性病灶的诊断名气可靠；敏感性特异性均达%以上；致密型乳腺深方及高位将影响打听钼靶高明评价而MRI则不受这些因素的会诊影响；图像不给可以旋转或进行任意平面的切割可以慢性清晰显示微小肿瘤；肿瘤微血管分布数据可以只是提供更多肿瘤功能参数和疲劳治疗反应；新辅助化疗着想后的肿瘤坏死纤维组织增生等情况直接触诊和B超难以真实反映残留肿瘤范围而核磁在这方面具有其他未见出来检查方式无可比拟的优势但对于带有心脏体贴起搏器和体内金属的姐妹患者不适用

鉴别诊断

　　乳腺癌诊断时应与下列疾病鉴别：

　　 乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女肿瘤大多为圆形或椭圆形边界清楚活动度大发展缓慢对于岁以上的女性不要轻易诊断为纤维腺瘤必须排除恶性肿瘤的可能

　　 乳腺囊性增生病：多见于中青年女性特点是乳房胀痛肿块可呈周期性与月经周期有关

　　 浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症临床上%以上呈急性炎症表现肿块大时皮肤可呈橘皮样改变%的病人开始即为慢性炎症表现为乳晕旁肿块边界不清可有皮肤粘连和乳头凹陷

　　 乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症好发于中青年女性病程较长发展缓慢局部表现为乳房内肿块肿块质硬偏韧部分区域可有囊性感肿块边界有时不清楚活动度可受限可有疼痛但无周期性

组织病理学分类

　　乳腺癌有多种分类系统和标准年新版《WHO乳腺肿瘤病理及遗传学分类》是目前对乳腺肿瘤最新诠释的蓝皮书对乳腺肿瘤从流行病学临床病理治疗预后及遗传学等多个方面进行了解释乳腺癌属于上皮来源的肿瘤分为非浸润性癌（导管原位癌和小叶原位癌）和浸润性癌浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型和浸润性小叶癌小管癌浸润性筛状癌髓样癌等等

　　国内常用分类是全国乳腺癌病理分类协作组对例乳腺癌根治术标本进行了全面分析并根据乳腺癌的不同生物学行为在WHO乳腺癌国际组织学分类（第二版）和中国常见恶性肿瘤诊治规范的基础上提出的新的分类方法将乳腺癌分为非浸润性癌早期浸润性癌和浸润性癌并进一步将浸润性癌分为浸润性特殊型癌浸润性非特殊型癌和其他罕见癌

疾病治疗

　　乳腺癌的治疗手段包括手术治疗放射治疗化学治疗内分泌治疗和分子靶向治疗在科学和人文结合的现代乳腺癌治疗新理念指导下乳腺癌的治疗趋势包括保留乳房和腋窝的微创手术更为精确的立体定向放疗和选择性更好的靶向药物治疗现代医学需要脱离传统的经验医学模式而遵照循证医学证据基于国际上大规模的临床研究和荟萃分析结果目前在乳腺癌治疗领域国际上有影响力并被临床普遍接受的有欧洲的St Gallen早期乳癌治疗专家共识和美国国家癌症网（NCCN）治疗指南

手术治疗

　　手术切除一直是乳腺癌主要的治疗手段目前的手术方式正在朝着缩小切除范围的方向发展包括保乳术和前哨淋巴结活检术

　　）保乳术：可手术的早期乳腺癌患者具有安全切缘的保乳术加术后放疗疗效与全乳切除相当但患者形体良好患者本人和家人的生活质量大不一样治疗指南并不强调一定要保乳但医生应该提供患者和家人选择保留乳房的机会针对局部肿瘤较大的患者还可以进行新辅助化疗后使肿瘤降期保乳

　　）前哨淋巴结活检术：以往乳腺癌手术在切除乳房的同时或即使保留乳房都要进行腋窝淋巴结清扫现在越来越多的研究表明如果前哨淋巴结没有转移就可以不进行腋窝淋巴结清扫前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达 -%而假阴性率可以控制在-%同时由于手术创伤小术后上肢水肿的发生率<%目前在美国已经成为常规的处理

放疗

　　乳腺癌术后的辅助放疗的适应证及治疗原则如下：

　　）乳腺癌改良根治术后的辅助放疗

 

　　照射部位：胸壁和锁骨上下淋巴结区域：所有患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的患者；内乳：不做常规放疗

　　）乳腺癌保乳术后的辅助放疗：所有保乳手术患者包括浸润性癌原位癌早期浸润和原位癌的患者均应予术后放疗但对于年龄≥岁TNM且ER阳性的患者可考虑术后单纯内分泌治疗不做术后放疗

　　照射部位：全乳腺：所有患者；锁骨上下区：TT患者或腋窝淋巴结转移数≥个的患者；腋窝：腋窝淋巴结未清扫或前哨淋巴结活检阳性未做腋窝清扫的患者；内乳：不做常规放疗^[]

化疗

　　乳腺癌的化疗药物从世纪年代的环磷酰胺甲氨蝶呤氟尿嘧啶到年代的蒽环类药物阿霉素表阿霉素再到年代的紫杉类药物紫杉醇多西紫杉醇的问世已经成为乳腺癌治疗中重要的治疗方式无论在乳腺癌的术前新辅助术后的辅助治疗还是复发转移患者的解救治疗中都占有非常重要的位置目前蒽环类和紫杉类仍然是乳腺癌治疗中非常重要的两大类药其他常用乳腺癌化疗药物还有：长春瑞滨吉西他滨卡培他滨铂类烷化剂氨甲喋呤等

内分泌治疗

　　乳腺癌的内分泌治疗是肿瘤内分泌治疗中研究历史最久最成熟也是最有成效的最主要的包括雌激素拮抗剂（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制剂（现在常用的为第三代芳香化酶抑制剂如来曲唑阿那曲唑和依西美坦）三苯氧胺既可以应用在绝经前女性也可以应用在绝经后的女性但对于绝经后的女性芳香化酶抑制剂的疗效更好另外还有可以代替手术和放疗的药物去势药物（如诺雷德）在绝经前（包括围绝经期）的患者应用或与三苯氧胺芳香化酶抑制剂联用

分子靶向治疗

　　人类的基因组计划的研究成果给肿瘤分子诊断和分子靶向治疗带来了巨大的影响人类可以在分子水平上设计针对不同靶点的新型药物针对乳腺癌的靶向药物主要包括以HER受体家族为靶点的药物（如曲妥珠单抗/赫赛汀拉帕替尼等）和血管生成抑制剂（贝伐单抗/阿瓦斯汀）已在临床应用其他一些靶点的药物如针对RAS家族法尼基转移酶抑制剂泛素-蛋白酶通路等的药物还在临床研究阶段年就在我国上市的赫赛汀（曲妥珠单抗）是乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物也是目前在中国乳腺癌治疗中应用最广的一个靶向药物其应用适应证是HER阳性的患者（应用免疫组化的方法HER表达被评为+++或 FISH检查阳性者）^[][]

分子分型

　　年美国国立癌症研究所提出“肿瘤分子分型”旨在建立一种新的肿瘤分类系统即从传统的依赖于形态学的诊断到以分子特征为基础的肿瘤学分类按照基因芯片的结果乳腺癌并不是一个单一的疾病按照固有的基因类型至少可以分为个亚型临床早已观察到乳腺癌的分子分型与乳腺癌的临床病理特征疾病的转归患者预后和治疗反应密切相关但基因芯片检测费用较高应用不方便年月召开的第届瑞士St Gallen估计乳腺癌大会上专家组对乳腺癌诊疗领域的热点问题进行了深入探讨并随后在《Annals of Oncology》杂志上公布了最新版的《St Gallen共识》在《共识》中用免疫组化检测的ERPRHER和Ki的结果将乳腺癌划分为个类型作为基因分型的近似替代方便临床应用

　　乳腺癌的四种分子亚型分别为：）Luminal A型：ER和/或PR阳性且Ki <%且HER阴性这种类型对内分泌治疗敏感对化疗不敏感不需要进行靶向治疗）Luminal B型：ER和/或PR阳性且Ki>%或HER阳性这种类型对内分泌治疗的敏感度较Luminal A型的差但对化疗的反应性较Luminal A型的好；其中HER阳性的患者还应该考虑抗HER的靶向治疗）H型：ER和PR均为阴性同时HER表达为阳性这类患者需要考虑化疗和靶向治疗）三阴性：即ERPR及HER表达均为阴性此类患者只有化疗是有效的全身治疗手段